Mexico City’s program to distribute ivermectin to 200,000 COVID-19 patients, and the bad science that propped it up

Watching clowns perform in Mexico City’s Bosque de Chapultepec. Photo by Carl Campbell https://flic.kr/p/fffG77.

A Spanish translation of this post appears at the bottom.

Update: The government told Reuters they gave out 465,345 kits with ivermectin before the suspension of the policy.

The Mexico City ivermectin distribution program, and the post-hoc research justifying it, have become a political scandal. In a nutshell, according to this news report (translated):

“The Government of Mexico City spent 29,290,000 pesos [$1.4 million] in the purchase of 293,000 boxes of ivermectin, 100,000 acetylsalicylic acid [aspirin] and 93,000 thousand of azithromycin [Zithromax], drugs not recommended or approved for the treatment of Covid-19 by the federal government [of Mexico], but that in Mexico City they were delivered to some 200,000 people who tested positive for the virus…

“To defend the effectiveness of this measure, specifically the use of ivermectin, the Digital Agency for Public Innovation (ADIP), the local Ministry of Health (Sedesa) and the Mexican Institute of Social Security (IMSS), reported that they had carried out a ‘quasi-experimental’ analysis showing that those who received ivermectin were 68% less likely to develop symptoms requiring hospitalization.

‘The really important thing here is to validate that the public policy that Mexico City implemented massively, (…) the medical kit, was an important factor in reducing hospital admissions and, of course, possible deaths; so it was important to share the analysis with them’, highlighted the head of the ADIP, José Antonio Peña Merino, at a press conference on May 14, 2021.”

That analysis, with José Merino as the first author, was posted as, “Ivermectin and the odds of hospitalization due to COVID-19,” on SocArXiv (of which I am the director) in the spring of 2021. We didn’t pay any attention to it until we realized it had been downloaded more than 10,000 times, and there was a social media campaign to ask us to withdraw the paper. The SocArXiv Steering Committee decision to withdraw it, with my preamble, is here. Some news coverage of that decision is here. In this post I’m not explaining or justifying that decision, and I’m only speaking for myself.

The SocArXiv decision was somewhat confusing or disappointing for some people. We’re not an academic journal, so it wasn’t a normal scientific retraction. We did not thoroughly repudiate the scholarly merit of the study (or even subject it to formal peer review), but we did take it down because we thought it was bad – both ethically and scientifically.

I’m blissfully ignorant (or naively duped) with regard to the political context in Mexico (it’s hard to even tell left from right when you’re reading snarky idiomatic tweets in translation). Nevertheless, my tweets have been shared many times (including on TV), and I’ve been drawn in. In light of a few days of reading (including some attacks against me personally), and talking to people about it, I have some thoughts longer than a tweet – again, just representing myself.

I will first discuss the ethics of the Mexico City program, and then the research study and its use by the authorities that were attempting to justify they program. Then I will return to the personal attacks on me by José Merino.

1. Was the distribution program ethical?

No. They gave ivermectin to thousands of people outside of a controlled experiment. Was that unethical and bad medicine given the state of knowledge in late 2020? Yes. In the fall of 2020, lots of people in Latin America were taking ivermectin prophylactically or for treatment without prescriptions, and some governments had used it more widely, despite insufficient justification. So, it was a common problem, but that’s not a defense. There was some widely celebrated evidence that ivermectin could inhibit SARS-CoV-2 replication in vitro (at doses hundreds of times what people safely take). The drug was considered safe and cheap, and people were understandably desperate. However, in my opinion it was a bad public health decision.

There were no major global health authorities advocating programs of mass distribution in late 2020, even if some local governments were doing it, some doctors were prescribing it off-label, and lots of people were taking it over the counter. I earlier laid out the current state of recommendations against ivermectin for COVID-19 from the World Health Organization, US Centers for Disease Control and Prevention, US National Institutes of Health, European Medicines Agency, and US Food and Drug Administration. However, I didn’t include one important organization, the Pan America Health Organization, which in June 2020 warned:

“laboratory results showing efficacy of ivermectin to reduce viral loads in laboratory cultures, at dosage levels far beyond those approved by the FDA for treatment of parasitic diseases in humans, are not sufficient to indicate that ivermectin will be of clinical benefit to reduce viral loads in COVID-19 patients. … Despite this, ivermectin is incorrectly being used for the treatment of COVID-19, without any scientific evidence of its efficacy and safety for the treatment of this disease.”

Like other authorities at the time, they advocated further study, not mass distribution. The vocal opposition to this program is not a colonialist (see below) campaign of “mentiras e histerias.” There was never a good reason for the mass distribution of this drug, and lots of reasons to be skeptical or oppose it.

On the other hand, the idea that opposition to mass distribution of ivermectin is a colonialist plot, or a scheme by Big Pharma to promote its on-patent drugs, is paranoid and ungrounded. I take for granted that imperialists and Big Pharma will do anything they can for power and profit (within some hard-fought constraints), but the medical establishment and research community includes many thousands of influential experts and practitioners who would not stand silently by if they knew the powers that be were burying effective prevention and treatment strategies. Denying the masses cheap, effective treatment is not a good plan for imperialism. Of course, the greed and hatred of the rich and powerful will motivate lots of terrible deeds, including wars, environmental destruction, medical abuse, and public health neglect. But they’re not trying to stop people from curing COVID-19. I am not exonerating imperialism. They just want their captives alive (ironically, like a virus does).

Second, the authors, working for agencies that had implemented this flawed and unethical policy (and therefore acting in their own political and bureaucratic self-interest), used this study to promote ivermectin misinformation for months. They concluded the abstract with this sentence: “The study supports ivermectin-based interventions to assuage the effects of the COVID-19 pandemic on the health system.” That is unequivocally false, even if they did everything right in their analysis, as I will explain below. And it makes the paper part of the global campaign of misinformation, in league with other anti-science conspiracy theories, to undermine effective approaches to the pandemic and public health in general. You can’t innocently say, “ivermectin works!” and not be part of this campaign – especially if you are in the public health establishment.

2. Was the study ethical?

Lots of unethical policies produce data that is worth analyzing. In my opinion the authors violated important ethical norms by not declaring a conflict of interest when they authored the paper, and by using it to promote a bad policy. However, I would not oppose a reasonable attempt to analyze the data (although it is not good data, so that won’t get you very far). That said, it would be essential for it to be analyzed independently, not by the program’s promoters.

In the paper (a copy of which is on the government website here), they linked to a copy of the (not raw) data. I got that version of the data, but the link doesn’t work anymore. They also linked to a github repository for the analysis code, but that repository is gone, too. In his recent statement, Merino provided this new link, which seems to have the data and code, but I don’t read R. So that’s good (although it would be much better if we had less handled data to work with).

3. Was the analysis good?

No. Principally, it was not a study of ivermectin use – it was a study of people who were handed medical kits that included ivermectin. They don’t know whether the patients used the ivermectin (or any other drugs, from the kit or otherwise). They just pretended it was a study of ivermectin, from the title on down. Declaring victory in the struggle to validate the mass distribution of ivermectin from this paper is so unscientific as to be unethical in itself. In science, you can’t just say you studied something that you didn’t study. This problem undermines everything that follows – regardless of what you find about the possible effect of receiving the kits, it’s not a finding about ivermectin.

Second, there are other data problems. They have data from December 2020, before they started the kit distribution program, which they try to incorporate through a misguided attempt at matching people from before and after the date of the program start as “cases” and “controls.” As you can see from the figure below, the time period is crucial, because the program was implemented at the very top of a hospitalization rate wave, so the composition of COVID-19 patients in terms of disease severity and medical treatment was changing rapidly. Fortunately, they also have medical call contact information for the period after the program began, which coded whether people actually received the kits or not – but almost half of the call respondents don’t include the kit information (and these patients have high hospitalization rates), so there’s a big selective missing data problem. I show the three groups – no kit, yes kit, and total – and their hospitalization rates by date, here:

They also made a problematic, and opaque, decision to group control variables for comorbidities and symptoms into numeric scales, by the number that were “severe” or “moderate,” but how they made those judgments, and their impact on the results, is not reported (and the detailed values are not in the public file, at least the one I got). For other discussion on the models and data, see this thread by Omar Yaxmehen Bello-Chavolla from last spring.

So, if you discard the data from before the program started (which you should) it appears there is weak evidence that people who received the kits had a lower hospitalization rate. But we don’t know why that is. If it’s not a product of selection into the kit status, or measurement of comorbidities and symptoms, it might be something about the kits – and then, it might be something about the ivermectin (or the aspirin). That’s not a strong result.

4. Ministry of Health of Mexico City

This isn’t about me, but a couple comments on the responses to the controversy from José Merino and the Ministry of Health of Mexico City, both of whom released statements.

The Ministry of Health statement  (in Spanish; English translation by Google here) “clarifies that the inclusion of Ivermectin in the treatment of patients diagnosed with COVID-19 with mild symptoms was supported by the scientific evidence available worldwide in 2020.” That’s not at all an accurate description of the state of the research or medical practice in 2020 (much less today). Beyond the in vitro research, there were a few very small controlled studies, with mixed results, and a lot of people saying it was worth looking into. There was no sound basis for a general campaign.

They go on: “It was not an experiment, as has been maliciously claimed [dolosamente se ha manejado] by some in the media.” To them, this seems like a good thing, because mass experiments without consent are widely understood to be unethical. And they hate being compared with Josef Mengele, which is happening a lot these days. But if it’s not an experiment (with all the cautious control that implies), it has to be well justified. This puts them in a bind. They chose to double down on the legitimacy of the program from a public health standpoint. They’re saying, essentially: it was like passing out aspirin – it’s safe, it’s cheap, it helps with some diseases, and even if it doesn’t work it’s no big deal. The drug is in fact pretty safe at low doses, so it wasn’t a mass murder campaign. But it was a bad policy. And unethical (not least because they didn’t inform people there was no research basis for the recommendation to take ivermectin).

Then the statement takes this turn, which is important: “This study was kept on the SocArXiv portal for almost a year, it always had code and data available for replication, and its conclusions are very similar to other works (Ascencio-Montiel et al. 2022).” That referenced study, in the peer-reviewed journal Archives of Medical Research, analyzed data from the same program from later in 2021, by staff from one of the same agencies involved in the Merino et al. study (Instituto Mexicano del Seguro Social). The study did find similar results, but they described them completely differently – refusing to attribute the results to ivermectin, which, like Merino et al., they had no data on. They concluded:

“Unfortunately, the intervention program did not include the registration of medications consumed by patients. Therefore, information regarding the specific use of each kit component was not available, and the data considering only the use of ivermectin could not be retrieved.”

That study which the Ministry of Health says was “very similar” differed on the key element: it didn’t falsely claim to be a study of the “effect of ivermectin on the odds of hospitalization.”

5. José Merino

After SocArXiv withdrew his paper, José Merino posted a statement addressed to me, over the names of six of the original seven authors.

Most of the statement is irrelevant to the action that SocArXiv took and our statement. Beginning with, “The main point you make is that the paper has methodological problems given that it was not an experiment in which treatment was distributed randomly.” But we never mentioned that issue. He goes on at length in this irrelevant defense, and even writes: “As for unobserved variables, it is a problem with all observational studies. This includes your own work (you have 138 studies in your Google Scholar site, out of the 30 most quoted, only one is based on a random distribution of treatment).” It’s odd, because actually none of my papers are based on random distribution of treatment. Anyway, it’s irrelevant (maybe cut and pasted from an angry response to Reviewer 2?).

More relevant, however, is this:

“It’s very obvious that in the United States the simple mention of ivermectin triggers a political and media frenzy that’s been heavily contaminated by tin-foil-hat-users and anti-vaxxers on one side, and the pharmaceutical lobby on the other. How is that related to the content of our work? It is not. We find it extremely unethical, colonialist, and authoritarian that in the absence of a serious argument, you shut a work down based on political motivations due to the current divisions in your own country.”

It’s interesting to think of the ivermectin “debate” as being between anti-vaxxers and Big Pharma. In truth, as far as I can tell Big Pharma couldn’t care less about ivermectin. (Merck, which sells ivermectin under the name Stromectol, says there is, “No scientific basis for a potential therapeutic effect against COVID-19 from pre-clinical studies … No meaningful evidence for clinical activity or clinical efficacy in patients with COVID-19 disease.”) It is true that the tinfoil-hat people and anti-vaxxers are into ivermectin, but the other side is the global health establishment and the scientific community (which of course overlaps with Big Pharma in many ways). Big Pharma wins either way — if we take generic drugs to save our lives from COVID-19, we might live long enough to buy their heart disease, diabetes, cancer, and Alzheimer’s drugs.

If Merino is not into tinfoil hats and against vaccines (which he says he isn’t), maybe I should believe him that his promotion of ivermectin isn’t a product of baseless conspiracy thinking. Maybe he’s just defending his bureaucratic position as someone who supported a bad policy, or trying to boost his prestige in professional or political circles. This is more plausible to me than the idea he really believes ivermectin distribution saved lives in Mexico City. In any event, I do believe his promotion of ivermectin for COVID-19 is playing into the hands of the anti-public health crusaders around the world, and thereby undermining public health.

On the other hand, maybe my criticism of him (unintentionally, I insist) plays into the hands of colonialists who want to impose Big Pharma rule over Mexico and around the world. I actually take that possibility seriously, and try not to do that. I’m not looking to get involved in the lives or governance of people outside my own country — beyond trying to influence the USA’s policies in a way that reduces its global harms. Also, I hope it helps that on scientific questions I take positions that benefit public health.


El programa de la Ciudad de México para distribuir ivermectina a 200,000 pacientes con COVID-19, y la mala ciencia que lo apoyó

Spanish translation by Adrian Ghilardi — much appreciated by PNC.

El programa de distribución de ivermectina de la Ciudad de México y la investigación post-hoc que lo justifica se han convertido en un escándalo político. En pocas palabras, según esta noticia:

El Gobierno de la Ciudad de México gastó 29 millones 290 mil pesos en la compra de 293 mil cajas de ivermectina, 100 mil de ácido acetilsalicílico y 93 mil de azitromicina, medicamentos no recomendados ni aprobados para el tratamiento del Covid-19 por el gobierno federal, pero que en la Ciudad de México se entregaron a unas 200 mil personas que resultaron positivas al virus.

Para defender la efectividad de esta medida, específicamente del uso de la ivermectina, la Agencia Digital de Innovación Pública (ADIP), la Secretaría de Salud local (Sedesa) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), informaron que habían llevado a cabo un análisis “cuasi experimental” que mostraba que aquellas personas que recibieron la ivermectina tenían un 68% menos de probabilidad de desarrollar síntomas que requirieran hospitalización.

“Aquí lo importante realmente es validar que la política pública que implementó la Ciudad de México de manera masiva, (…) el kit médico, fue un factor importante en la reducción de ingresos hospitalarios y, por supuesto, de posibles defunciones; entonces era importante compartirles el análisis”, resaltó el titular de la ADIP, José Antonio Peña Merino, en conferencia de prensa el 14 de mayo de 2021.

Dicho análisis, con José Merino como primer autor, se publicó como “Ivermectina y las probabilidades de hospitalización debido a COVID-19”, en SocArXiv (del cual soy el director) en la primavera de 2021. Al principio no le prestamos ninguna atención hasta que nos dimos cuenta de que había sido descargado más de 10.000 veces, y hubo una campaña en las redes sociales para pedirnos que retiremos el artículo. La decisión del Comité Directivo de SocArXiv de retirarlo, con mi preámbulo, está aquí. Parte de la cobertura de noticias de esa decisión está aquí. En este post no estoy explicando ni justificando esa decisión, y sólo hablo por mí mismo.

La decisión de SocArXiv fue algo confusa o decepcionante para algunas personas. No somos una revista académica, por lo que no fue una retractación científica normal. No repudiamos por completo el mérito académico del estudio (ni siquiera lo sometimos a una revisión formal por pares), pero lo eliminamos porque pensamos que era malo, tanto ética como científicamente.

Soy felizmente ignorante (o ingenuamente engañado) con respecto al contexto político en México (es difícil distinguir la izquierda de la derecha cuando estás leyendo tuits idiomáticos sarcásticos traducidos). Sin embargo, mis tweets se han compartido muchas veces (incluso en la televisión) y ha llevado a involucrarme en las discusiones. A la luz de unos días de lectura (que incluyeron algunos ataques personales en mi contra), y de hablar con la gente al respecto, tengo algunos pensamientos más largos que un tweet, nuevamente, solo representándome a mí mismo.

Primero discutiré la ética del programa de la Ciudad de México, luego el estudio de investigación y su uso por parte de las autoridades que intentaban justificar el programa. Por último, escribo sobre los ataques personales que me hizo José Merino.

1. ¿Fue ético el programa de distribución?

No. Le dieron ivermectina a miles de personas fuera de un experimento controlado. ¿Fue esa medicina poco ética y mala dado el estado del conocimiento a fines de 2020? Si. En el otoño de 2020, muchas personas en América Latina tomaban ivermectina de forma profiláctica o como tratamiento sin receta, y algunos gobiernos la habían usado más ampliamente, a pesar de una justificación insuficiente. Entonces, era un problema común, pero eso no es una defensa. Hubo algunas pruebas ampliamente celebradas de que la ivermectina podría inhibir la replicación del SARS-CoV-2 in vitro (en dosis cientos de veces superiores a las que las personas toman con seguridad). La droga se consideraba segura y barata, y la gente estaba comprensiblemente desesperada. Sin embargo, en mi opinión fue una mala decisión de salud pública.

No hubo autoridades sanitarias importantes a nivel mundial que defendieran programas de distribución masiva a fines de 2020, incluso si algunos gobiernos locales lo hacían, algunos médicos lo recetaban de forma no autorizada y muchas personas lo tomaban sin receta. Anteriormente expuse el estado actual de las recomendaciones contra la ivermectina para el COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (NIH), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA). Sin embargo, no incluí una organización importante, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que en junio de 2020 advirtió:[1]

 “[…] los resultados de laboratorio que muestran la eficacia de la ivermectina para reducir la carga viral en cultivos, a niveles de dosificación mucho más allá de los aprobados por la FDA para el tratamiento de enfermedades parasitarias en humanos, no son suficientes para indicar que la ivermectina tendrá un beneficio clínico para reducir la carga viral en pacientes con COVID-19. […] A pesar de esto, la ivermectina se está utilizando incorrectamente para el tratamiento de la COVID-19, sin evidencia científica de su eficacia y seguridad para el tratamiento de esta enfermedad”.

Al igual que otras autoridades en ese momento, abogaron por un mayor estudio, no por una distribución masiva. La oposición vocal a este programa no es una campaña colonialista de “mentiras e histerias”. Nunca hubo una buena razón para la distribución masiva de esta droga, pero sí muchas razones para ser escéptico u oponerse a ella.

Por otro lado, la idea de que la oposición a la distribución masiva de ivermectina es un complot colonialista, o un plan de las grandes farmacéuticas para promover sus medicamentos con patente, es paranoica y sin fundamento. Doy por sentado que los imperialistas y las grandes farmacéuticas harán todo lo que esté a su alcance para ganar más poder aún, y aumentar sus ganancias (dentro de algunas limitaciones muy reñidas), pero el sistema médico y la comunidad científica incluyen muchos miles de expertos y profesionales influyentes que no se quedarían callados si se enteraran de que los poderes fácticos estaban ocultando estrategias eficaces de prevención y tratamiento. Negar a las masas un trato barato y eficaz no es un buen plan del imperialismo. Por supuesto, la codicia y el odio de los ricos y poderosos motivarán muchos actos terribles, incluidas guerras, destrucción ambiental, abuso médico y negligencia en la salud pública. Pero no están tratando de evitar que las personas se curen del COVID-19. No exonero al imperialismo. Solo quieren a sus cautivos vivos (irónicamente, como lo hace un virus).

En segundo lugar, los autores, que trabajaban para agencias que habían implementado esta política defectuosa y poco ética (y, por lo tanto, actuando en su propio interés político y burocrático), utilizaron este estudio para promover información errónea sobre la ivermectina durante meses. Concluyeron el resumen con esta oración: “El estudio respalda las intervenciones basadas en ivermectina para mitigar los efectos de la pandemia de COVID-19 en el sistema de salud”. Eso es inequívocamente falso, incluso si hubieran hecho todo bien en su análisis, como explicaré más adelante. Pero esto también vuelve al documento parte de la campaña mundial de desinformación, junto con otras teorías de conspiración anticientíficas, que buscan socavar estrategias efectivas contra la pandemia y a favor de la salud pública en general. No puedes decir inocentemente, “¡la ivermectina funciona!” y no ser parte de esta campaña de desinformación, y más aún si estás trabajando en colaboración con el sector de la salud pública.

2. ¿Fue ético el estudio?

Muchas políticas poco éticas producen datos que vale la pena analizar. En mi opinión, los autores violaron importantes normas éticas al no declarar un conflicto de intereses cuando escribieron el artículo y al usarlo para promover una mala política. Sin embargo, no me opondría a un intento razonable de analizar los datos (aunque no son buenos datos, por lo que no te llevarán muy lejos). Dicho esto, sería fundamental que esta información fuera analizada de forma independiente, es decir, no por los mismos promotores del programa.

En el documento (una copia del cual está en el sitio web del gobierno aquí), se vincularon a una copia de los datos (preprocesados). Obtuve esa versión de los datos, pero el enlace ya no funciona. También se vincularon a un repositorio de github para el código de análisis, pero ese repositorio también desapareció. En su declaración reciente, Merino proporcionó este nuevo enlace, que parece tener los datos y el código, pero yo no sé leer códigos de R. En fin, esto está bien, aunque sería mucho mejor si tuviéramos datos menos manipulados para trabajar.

3. ¿Fue bueno el análisis?

No. Principalmente, no fue un estudio sobre el uso de ivermectina, fue un estudio de personas a las que se les entregaron kits que incluían ivermectina. No saben si los pacientes usaron la ivermectina (o cualquier otra droga del kit, o inclusive otra droga que pudieron haber compraron aparte de las del kit). Simplemente fingieron que era un estudio de ivermectina. Declararse victoriosos en la discusión para validar la distribución masiva de ivermectina es tan poco científico que no es ético en sí mismo. En ciencias, no puedes simplemente decir que estudiaste algo que no estudiaste. Este problema socava todo lo que sigue: independientemente de lo que se haya encontrado sobre el posible efecto de recibir los kits, no es un hallazgo sobre la ivermectina.

En segundo lugar, hay otros problemas de datos. Los autores usan datos de diciembre de 2020, antes de que comenzara el programa de distribución de los kits, esto para poder comparar el “tratamiento” (con kits) versus el “control” (sin kits), es decir, asumen que los datos antes del programa de distribución de kits corresponden al “control”, y después del programa de distribución de kits corresponden al “tratamiento”. Como puede verse en la figura a continuación, el período de tiempo es crucial, porque el programa se implementó en el punto más alto de una ola de hospitalizaciones, por lo que la composición de los pacientes con COVID-19 en términos de gravedad de la enfermedad y tratamiento médico estaba cambiando rápidamente. Afortunadamente, los autores saben si las personas recibieron el kit o no luego de comenzado el programa mediante un seguimiento telefónico, pero casi la mitad de los encuestados por teléfono no incluye la información sobre si recibieron o no el kit (y estos pacientes tienen altas tasas de hospitalización), por lo que hay un gran problema de falta de datos no aleatorio. Muestro a continuación los tres grupos – sin kit, con kit, y ambos – y sus tasas de hospitalización por fecha:

Los autores también tomaron la decisión problemática y opaca de agrupar las variables control por comorbilidad y síntomas en escalas numéricas, por el número de “graves” o “moderados”, pero no explican como las agruparon y cuál fue su impacto en los resultados (y los valores detallados no están en el repositorio público, al menos el que yo obtuve). Para otra discusión sobre los modelos y los datos, vea este hilo de Omar Yaxmehen Bello-Chavolla de la pasada primavera.

Entonces, si se descartan los datos antes de que comenzara el programa (que es lo que se debería hacer), la evidencia que sostiene que las personas que recibieron los kits tenían una tasa de hospitalización más baja es sumamente débil. Pero además tampoco sabemos a qué se debe ese efecto. Si no es un artificio (i.e. un resultado falso) por el pobre diseño experimental, podría estar sí relacionado con haber recibido o no los kits, pero igualmente, no se podría saber si el efecto se debe a la ivermectina o la aspirina o al antibiótico de los kits. No hay una relación de causalidad, y por lo tanto, no es un resultado robusto.

4. Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Lo que sigue no se trata sobre mí, sino sobre un par de comentarios sobre las respuestas a la controversia que emitieron ambos, José Merino y la Secretaria de Salud de la Ciudad de México.

El comunicado del Ministerio de Salud aclara que la inclusión de ivermectina en el tratamiento de pacientes diagnosticados con COVID-19 con síntomas leves fue avalada por la evidencia científica disponible a nivel mundial en 2020. Esa no es en absoluto una descripción precisa del estado de la investigación o la práctica médica en 2020 (mucho menos hoy). Más allá de la investigación in vitro, hubo algunos estudios controlados muy pequeños, con resultados mixtos, y muchas personas dijeron que valía la pena investigar. No había una base sólida para una campaña general.

Continúan: “…y no se trató de un experimento como dolosamente se ha manejado en algunos medios”. Para ellos, esto parece algo bueno, porque los experimentos masivos sin consentimiento se consideran poco éticos. Y odian que los comparen con Josef Mengele, lo que está sucediendo mucho en estos días. Pero si no es un experimento (con todo el cuidado que estos deben tener a la hora en definir los controles), tiene que estar bien justificado. Esto los pone en un aprieto. Eligieron enfatizar la legitimidad del programa desde el punto de vista de la salud pública. Básicamente, dicen: fue como repartir aspirinas: es seguro, es barato, ayuda con algunas enfermedades e incluso si no funciona, no es gran cosa. De hecho, la droga es bastante segura en dosis bajas, por lo que no fue una campaña de asesinatos en masa. Pero sí fue una mala política. Y poco ética (sobre todo porque no informaron a las personas que no había una base de investigación para recomendar tomar ivermectina).

Luego el comunicado toma este giro, que es importante: “Este estudio se mantuvo en el portal SocArxiv casi un año, siempre tuvo código y datos disponibles para su réplica y sus conclusiones son muy semejantes a otros trabajos (Ascencio-Montiel y col. 2022).” Ese estudio de referencia, en la revista arbitrada y revisada por pares Archives of Medical Research, analizó datos de 2021 del mismo programa de distribución de kits (vale mencionar que algunos de los autores de este trabajo están adscritos al Instituto Mexicano del Seguro Social, al igual que uno de los coautores del escrito de Merino et al. El estudio encontró resultados similares, pero los describió de manera completamente diferente, negándose a atribuir los resultados a la ivermectina, sobre la cual, al igual que Merino et al., no tenían datos. Ellos concluyeron: “Lamentablemente, el programa de intervención no incluía el registro de medicamentos consumidos por los pacientes. Por lo tanto, no se disponía de información sobre el uso específico de cada componente del kit y no se pudieron recuperar los datos que consideraban solo el uso de ivermectina”.

Este estudio que el Ministerio de Salud dice que era “muy similar” difería en el elemento clave: no afirmaba falsamente ser un estudio del “efecto de la ivermectina en las probabilidades de hospitalización”.

5. José Merino

Después de que SocArXiv retiró su artículo, José Merino publicó una declaración dirigida a mí, y firmada por seis de los siete autores originales.

La mayor parte de la declaración es irrelevante para la acción que tomó SocArXiv y nuestra declaración. Comenzando con “El punto principal que se nos plantea es que el artículo tiene problemas metodológicos dado que no fue un experimento en donde el tratamiento se distribuyó de manera aleatoria”. Pero nunca mencionamos ese tema. Continúa extensamente en esta defensa irrelevante, e incluso escribe: “En cuanto a las variables no observadas, es un problema con todos los estudios observacionales. Esto incluye su propio trabajo (tienes 138 estudios en tu sitio de Google Scholar, y de los 30 más citados, solo uno se basa en una distribución aleatoria del tratamiento)”. Es extraño, porque en realidad ninguno de mis trabajos se basa en la distribución aleatoria del tratamiento. De todos modos, es irrelevante (¿Quizás Merino cortó y pegó de alguna respuesta previa e igualmente enojada al Revisor 2?).

Más relevante, sin embargo, es esto:

“Es muy obvio que en los Estados Unidos la simple mención de la ivermectina desencadena un frenesí político y mediático que ha sido fuertemente contaminado por los usuarios de sombreros de papel de aluminio y los antivacunas por un lado, y el lobby farmacéutico por el otro. ¿Cómo se relaciona eso con el contenido de nuestro trabajo? No se relaciona de modo alguno. Nos parece extremadamente poco ético, colonialista y autoritario que, en ausencia de un argumento serio, cierre una obra por motivaciones políticas debido a las divisiones actuales en su propio país”.

Es interesante pensar en el “debate” de la ivermectina entre los antivacunas y las grandes farmacéuticas. En verdad, por lo que sé, a las grandes farmacéuticas no podría importarles menos la ivermectina. (Merck, que vende ivermectina con el nombre de Stromectol, dice que “no hay base científica para un posible efecto terapéutico contra el COVID-19 a partir de estudios preclínicos… No hay evidencia significativa de actividad clínica o eficacia clínica en pacientes con enfermedad de COVID-19 .”) Es cierto que la gente del sombrero de papel de aluminio y los antivacunas están interesados ​​en la ivermectina, pero el otro lado es el sector salud y la comunidad científica internacional (que por supuesto se superpone con las grandes farmacéuticas de muchas maneras). La industria farmacéutica (Big Pharma como se dice en inglés) gana de cualquier manera: si tomamos medicamentos genéricos para salvar nuestras vidas de COVID-19, podríamos vivir lo suficiente como para comprar sus medicamentos para enfermedades cardíacas, diabetes, cáncer y Alzheimer.

Si a Merino no le gustan los sombreros de papel de aluminio y no está en contra de las vacunas (lo cual nos dice que no), tal vez debería creerle que su promoción de la ivermectina no es producto de un pensamiento de conspiración sin fundamento. Tal vez solo esté defendiendo su posición burocrática como alguien que apoyó una mala política, o tratando de aumentar su prestigio en los círculos profesionales o políticos. Esto es más plausible para mí que la idea que él realmente cree que la distribución de ivermectina salvó vidas en la Ciudad de México. En cualquier caso, creo que su promoción de la ivermectina para el COVID-19 les está haciendo el juego a los que sí atacan a la salud pública en todo el mundo.

Por otro lado, tal vez mi crítica hacia él (sin querer, insisto) le hace el juego a los colonialistas que quieren imponer el dominio de las grandes farmacéuticas en México y en todo el mundo. De hecho, me tomo esa posibilidad en serio y trato de no hacerlo. No busco involucrarme en la vida o el gobierno de personas fuera de mi propio país, más allá de tratar de influir en las políticas de los EE.UU. de una manera que reduzca sus daños globales. Además, espero que ayude que en cuestiones científicas tome posiciones que beneficien la salud pública.


[1] N del T: La OPS publica en español, pero no se encontró la referencia en este idioma por lo que se tradujo desde la versión en inglés.

3 thoughts on “Mexico City’s program to distribute ivermectin to 200,000 COVID-19 patients, and the bad science that propped it up

  1. Regarding “I’m blissfully ignorant (or naively duped) with regard to the political context in Mexico”, one aspect of the political context is that the current president of Mexico, Amlo, is basically Mexican Trump. I would be very surprised if that fact did not figure into this ivermectin situation.

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  2. Hi Dr. Cohen! Sociology grad student at UNC from Mexico here. I have been following this issue since Friday when the news erupted and the twitter feud blew up. I strongly agree that this was unethical on scientific and public policy grounds. In particular, the conflict of interest that you point out is reason enough for this group of people to never work as program evaluators again (re: the use of sensitive data without any memorandums of understanding and its publication online despite being deidentified). I read the full paper to understand the technical approach. On top of what you point out here, I want to add that the authors quickly rushed to use the Coarsened Exact Method (CEM) without any reasonable motivation. They fail to justify why they picked this technique over more common and verified methods like Propensity Score Matching. Since this matching method fell outside my radar, I did some google scholar searching to see if CEM is being used in an epidemiology context. The technique is not widely used. Further, a study in a top journal in epidemiology already compared CEM with other matching methods, and found many shortcomings, such as bias and error. The methods study is available for free online here: https://doi.org/10.1093/aje/kwz268

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